Terapia dell’Osteodistrofia di Paget

Qual’è il migliore trattamento e quali farmaci sono disponibili per la cura della malattia ossea di Paget?
Il trattamento ha come obiettivo principale quello di alleviare il dolore osseo e prevenire la progressione della malattia. In generale, i farmaci di prima scelta sono i Bisfosfonati, ma può essere utilizzata, in alcuni casi, anche la Calcitonina. Classe A, limitatamente alla seguente indicazione: MORBO DI PAGET
Principi attivi, limitatamente alle confezioni in fiale: Calcitonina sintetica di salmone, Calcitonina sintetica umana, Elcatonina sintetica di anguilla.
Il registro USL è abolito.

Cosa sono i Bisfosfonati?
I Bisfosfonati sono potenti inibitori del riassorbimento osseo, utilizzati nel trattamento e nella prevenzione dell’osteoporosi e di altre malattie caratterizzate da un aumentato rimodellamento dell’osso. Sono strutturalmente analoghi del pirofosfato, con un atomo di carbonio al posto dell’atomo di ossigeno. Questi composti si legano tenacemente ai cristalli di idrossiapatite della matrice ossea soprattutto quando le superfici ossee sono soggette a rimodellamento e sono così esposte all’ambiente extracellulare. La localizzazione elettiva dei bisfosfonati sembra avvenire in prossimità degli osteoclasti, dove essi raggiungono concentrazioni estremamente elevate. Una volta che il bisfosfonato è stato liberato dalla matrice, può venire a contatto con gli osteoclasti ed inibire la loro capacità riassorbitiva a livello del tessuto osseo.

Quali tipi di Bisfosfonati possono essere utilizzati per la cura della malattia ossea di Paget?
Una lista dei bisfosfonati attualmente utilizzati per il trattamento delle varie patologie del metabolismo osseo è indicata nella tabella 1. Nonostante tutti i bisfosfonati abbiano più o meno dimostrazioni di efficacia nel morbo di Paget solo l’etidronato, il clodronato, il risedronato ed il neridronato hanno attualmente l’indicazione per questa malattia e solo l’etidronato è prescrivibile in classe A. Classe A, limitatamente alla seguente indicazione: MORBO DI PAGET
Principio attivo: Acido Etidronico.
Il registro USL è abolito. Al momento attuale non esistono indicazioni su quale sia la migliore modalità di somministrazione: la compliance è generalmente migliore con la via endovenosa, sia per la brevità dell’impegno terapeutico che per l’assenza di effetti collaterali gastroenterici, ma questa modalità non è sempre praticabile nella routine clinica, per cui molte volte si è costretti ad optare per la via orale. In Italia solo il clodronato è disponibile sia per somministrazione orale che parenterale; l’etidronato, l’alendronato ed il risedronato solo per somministrazione orale; il pamidronato e lo zoledronato solo endovenosa ed in regime ospedaliero, ed il neridronato per via intramuscolare od endovenosa. Normalmente, i bisfosfonati in compresse dovrebbero essere assunti a stomaco vuoto. Inoltre, durante l’assunzione dei Bisfosfonati è raccomandato un adeguato apporto alimentare di Calcio (1000-1500 mg/die) e Vitamina D (400 unità), ad eccezione di casi di litiasi renale a prevalente contenuto di calcio. Nella tabella 1 sono elencati i dosaggi maggiormente utilizzati per il trattamento dell’osteodistrofia di Paget. Tuttavia, in alcuni casi il medico, in base alla propria esperienza professionale, può prescrivere dosi differenti. Nessuno di questi farmaci, però, dovrebbe essere utilizzato in persone affette da gravi patologie renali.

Cosa è la Calcitonina e come si utilizza nella cura della Malattia Ossea di Paget?
La calcitonina è un ormone composto da 32 aminoacidi, secreto dalla cellule parafollicolari della tiroide. Favorisce la riduzione del calcio e dei fosfati nel sangue, aumentandone la fissazione nelle ossa. Una forma di calcitonina sintetica di salmone può essere utilizzata per il trattamento dell’Osteodistrofia di Paget, per via intramuscolare Classe A, limitatamente alla seguente indicazione: MORBO DI PAGET
Principi attivi, limitatamente alle confezioni in fiale: Calcitonina sintetica di salmone, Calcitonina sintetica umana, Elcatonina sintetica di anguilla.
Il registro USL è abolito., alla dose che può variare da 50 a 100 unità, a cadenza giornaliera o tre volte a settimana per 6-18 mesi. Dopo un breve periodo di riposo può essere utile ripetere il ciclo terapeutico. Attualmente, tale farmaco viene scarsamente utilizzato. Può comunque rappresentare una eventuale alternativa in caso di impossibilità all’utilizzzo dei bisfosfonati. La forma di calcitonina per via inalatoria è invece sconsigliata nel trattamento dell’osteopatia di Paget.

Come si effettua il monitoraggio della terapia?
Un adeguato monitoraggio dovrebbe prevedere un primo controllo dello stato di rimodellamento osseo a 3 mesi dall’inizio del trattamento: è sufficiente determinare un solo marcatore, possibilmente la fosfatasi alcalina sierica, oppure il suo isoenzima osseo (indicato soprattutto nelle forme monostotiche). I controlli successivi andrebbero eseguiti almeno 2 volte l’anno. Nel caso si decida per un secondo marcatore di rimodellamento osseo la scelta dovrebbe cadere su un indice di riassorbimento, ad esempio uno dei cross-links piridinolinici o i telopeptidi N- o C- terminali del collagene. Nei pazienti responsivi alla terapia la fosfatasi alcalina totale si riduce oltre il 25% dopo i primi 3 mesi per collocarsi al di sotto del 50% a distanza di 6 mesi. L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di ottenere la normalizzazione del turnover, ma questo purtroppo non è sempre possibile. Tuttavia se dopo 6 mesi il decremento della fosfatasi alcalina totale risulta inferiore al 50%, ed ovviamente essa rimane al di sopra del range di normalità, il successivo ciclo dovrà utilizzare una posologia più elevata; in alternativa un agente più potente. Una risposta insoddisfacente ottenuta con la via orale dovrebbe suggerire la possibilità di un assorbimento inadeguato del farmaco e consigliare il ricorso alla via parenterale. In generale la gran parte dei pazienti recidiva, a distanza variabile di tempo, da alcuni mesi a qualche anno: un incremento della fosfatasi alcalina totale del 25% o più oltre il limite superiore del range di normalità indica la necessità di un ri-trattamento.

Quando viene consigliata la terapia chirurgica per l’Osteopatia di Paget?
In generale, è consigliato l’uso della chirurgia nell’osteopatia di Paget in tre gravi evenienze. La prima è rappresentata dalle fratture a livello delle ossa pagetiche. Gli interventi chirurgici di riduzione delle fratture possono facilitare la guarigione delle fratture stesse. Talvolta risulta necessario l’utilizzo di una protesi metallica per stabilizzare l’osso. La seconda evenienza è una grave forma degenerativa di artrosi. Se la fisioterapia e le terapie mediche non sono di grande aiuto e se la disabilità è grave, dobbiamo prendere in considerazione una sostituzione protesica delle articolazioni dell’anca o delle ginocchia. La terza evenienza si verifica in presenza di grave defomazione delle ossa, che insorge soprattutto a carico della tibia. L’operazione chirurgica (osteotomia) può ridurre la sintomatologia dolorosa provocata dal carico articolare, specialmente a livello delle ginocchia. Se è possibile, il paziente deve essere sottoposto a terapia medica per alcuni mesi prima di un intervento chirurgico su un osso affetto dalla malattia di Paget. Questa terapia aiuta infatti a diminuire il rischio di emorragie e l’insorgenza di altre complicanze. Il paziente che deve sottoposto ad un intervento chirurgico dovrebbe discutere il pre-trattamento con il proprio medico. Raramente, l’ingrossamento delle ossa del cranio può causare la deformazione della parte posteriore della calotta cranica e danneggiare le strutture nervose. Questo problema può essere risolto mediante un intervento neurochirurgico. In modo analogo, le ossa del rachide possono ingrandirsi e comprimere il midollo spinale e le radici nervose. Molti sintomi neurologici o complicanze comunque possono essere trattati con terapie mediche e senza richiedere un’operazione chirurgica.